近年来，政府大力鼓励民间资本参与发展医疗卫生事业，但受制于医疗人事体制，社会独立办医不仅面临着垄断性的竞争压力，还严重缺乏医疗人才资源，发展阻滞严重。PPP模式的兴起，使得公立医院的品牌、人才、管理等优势资源与社会资本的财力支持相结合，政府可以通过社会资本提高医疗服务的质量和效率，社会资本也可以低风险的获得必要的投资回报，起到了双赢的效果。
2014年，北京市政府发布《关于促进健康服务业发展的实施意见》，首次提出公立医疗机构“特许经营”的概念，允许公立医院以特许经营的方式开展与社会资本的合作。此后，北京市多家医院开始PPP模式试点。
北京友谊医院于2015年启动PPP模式并将顺义区后沙峪镇地块作为项目地址，旨在辐射北京北部、河北东部甚至更大范围地区的医疗保健服务需求，目标成为三个示范项目——疏解城区医疗的示范项目、投融资体制改革的示范项目、医疗体制改革的示范项目。
创新PPP模式
根据该项目的可行性研究报告，友谊医院PPP项目将采用“两个医院，一个整体”的PPP创新模式，即将整体医院项目定位为三级甲等医院，其下又分为友谊医院顺义院区和营利性医院两个子项目，旨在构建以非营利性部分为主、营利性部分为辅助的医疗服务协同模式。非营利性部分定位保基本、广覆盖，营利性部分定位高水平医疗服务，二者优势互补、有效协同。
该项目具体由政府方和社会资本(北京国有资本经营管理中心)合作开展，包括友谊医院顺义院区和营利医院2个子项目。其中，对顺义院区项目的资金投资比列为3:7，营利医院项目则由社会资本方全资投入，但友谊医院在营利医院正常运营后，需对其进行协同服务，以及适当的医疗支援和管理支援。目前，该项目具体运作由北京市卫生计生委牵头，联合北京市发改委、财政局、医管局、顺义区政府、友谊医院、国管中心成立联合工作组，负责具体建设工作。
该项目社会资本方投资回报机制根据院区的不同有所差异，非营利性的顺义院区采用政府付费模式，营利性医院则采用使用者付费模式。在顺义院区项目完成后，政府将根据依据该项目设施的可用性、产品或服务的使用量以及质量等价值因素直接向项目公司支付价款，价款在审计部门审计完成后15年内支付完毕，社会资本可以根据其在项目公司内的股份比例获得此部分投资回报;而营利医院项目将按照自主运营、自负盈亏的原则进行市场化的运营管理，资产收益完全归社会资本享有，但其每年的总资产收益率超8%部分需按年度上缴财政，用于卫生事业发展。
友谊医院顺义院区PPP项目模式结构示意图：
实践遇到的问题
第一，项目设计实操性不足。医院PPP项目在我国属于一个比较新的事物，可供借鉴的经验较少，政府方和社会资本方对这方面的知识、专业程度了解不够，也缺乏相关专业人员的配备，故该项目编制设计方案与实际操作没有很好的连接起来。在建设过程中，需要不停的根据现实状况对项目方案进行调整，方案的总纲意义不断削弱，不利于合作双方对项目时间进程的把控，也加大了监管难度。
北京市政府为友谊医院PPP项目专门成立一个联合工作组，由北京市卫生计生委牵头，北京市发改委、财政部、医管局、顺义区政府、友谊医院、国管中心共同协调工作。这种多部门联合管理的方式，在一定程度上确实起到了监管的有效性，但在实际操作中难以兼顾项目的时效性，在项目实施进程中一旦出现需要联合工作组来洽商审查的问题，很难在短时间内充分协调，容易造成项目停滞。此外，项目建设过程中一旦出现问题，具体找那个部门，谁来拍板决策尚未有一个很清晰的规定，这也是实际操作上的一大问题。
第二，政府支持力度不够。虽然该项目采用的是PPP模式，但政府最后投资的方式完全是按以前公立医院政府投资的路径来的，并没有单独指导创新投资路径方式，各个部门的组织架构流程也并没有发生变化。从现实的角度来看，PPP模式牵涉到两个主体，追求的是双赢的效果，因此在投融资时必须要把双方的风险考虑进去，但按照原有路径，政府投资方式不仅未考虑社会资本的资金风险，其在部门班子协调上也存在一定程度的交接混乱问题，引发了社会资本对项目融资敞口或项目资金不到位的担忧。
该项目虽然是由卫生计生委代表政府牵头联合工作，但政府资金最终还是要由财政部门来审发。从目前的实施情况来看，卫计委对财政部门缺少话语权，可调控范围少，会议次数上去了，解决问题程度还是停滞不前。
第三，回、放款路径不明确。在社会资本对该项目的资金投放上，整个工作缺乏协同机制，没有很好的组织路径。资金接收方、接收途径、阶段融资需求等都没有进行充分协调，极大影响社会资本方流动资金运作，进而拖后项目进程。
社会资本的逐利性使得其对资金投入回报尤为重视，该项目在协商期间对还款模式进行确认后，对具体的还款方式未达成充分的一致性。社会资本方要求的回款路径未得到政府的明确回复，按以往政府投资方式的回款路径也不甚明朗。这极易引发后续双方争议，影响项目进程。
解决问题的思路
多方位增强项目实操性。PPP模式在医疗领域处于起步阶段，政府和社会资本方不可能在短时间内具备一套成熟度高的操作方式和专业团队。所以在项目方案设计和合作谈判时可以加入双方认可的法律、会计、金融、医疗管理等专业机构人员，必要时还可以咨询相关专业学者，充分确保项目进程的稳定性并将双方的风险争议降低到最低。
友谊医院PPP项目建设由多方组成的联合工作组来管理，但在实际操作中，这种管理模式处理事情路径太长，易降低项目进度。对此，根据项目参与程度，可以考虑选取友谊医院作为问题解决“窗口”，外界直接对接友谊医院，由友谊医院协调组织整个工作组组成部门，缩短实操路径。
政府层面加支持力度。政府在医疗领域采取PPP模式时，需要充分考虑新模式带来的形势变化，不能完全将过去的投资方式、部门架构管理方式沿用到PPP模式中去。对此，政府首先需要注重从政策层面给予各地区、部门普适性的指导，加大加深其对医院PPP模式的认知程度，进而鼓励其根据项目特点去调整投资合作方式。其次，政府还需要加快构建明晰、协调的医院PPP模式监管体系，防止监管过甚、监管不足、监管混乱等监管性问题影响项目落地进程。
清晰落实回报机制。回报机制的模糊极易导致PPP项目合作双方的争议，造成项目进程阻滞。因此，社会资本和政府在谈合作时，必须清晰回报模式，具体落实通过什么路径获得回报、回报周期时间、哪一天或哪个时间段到账等精细化内容以及相应违约机制。这样不仅能能鞭策政府做好财政规划，也能充分给予社会资本方投资信心，敦促整个项目的落地。
【本文系2016年国家社会科学基金青年项目《公立医院与社会资本合作模式运行中面临的问题与对策研究》(项目批准号：16CGL064)的阶段性研究成果。】
(作者单位：北京中医药大学人文学院法律系教授)
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