来源：PPP培训网
近期，随着财政部《政府和社会资本合作模式操作指南(试行)》的发布及首批合作示范项目名单的出炉，标志着PPP(PublicPrivatePartnership)这一模式在国内今后相当长的一段时间内将呈现蓬勃发展态势。财政部所提出的PPP项目运作方式主要包括委托运营、管理合同、建设-运营-移交、建设-拥有-运营、转让-运营-移交和改建-运营-移交等。
同时我们在国家及各地方所发布的PPP示范项目名单中也发现，在已公布的几个医疗类项目中，运作方式主要是两类，一是BT(建设-移交)，像如东县中医院整体迁建项目，二是BOT(建设-运营-移交)，如西昌市中心医院建设项目等。
而在PPP项目推广实施最好的英国，医院建设主要有两类运作方式：一是 PFI(PrivateFinanceInitiative)，由私营部门投资建造公立医院，医院建筑物产权在特许期内归私人投资方所有。在这个期限内医院每年向投资方支付一定的费用，特许期满后建筑物产权归属医院。投资方除投资建设外，在期限内还需负责建筑的维修保养和提供医院后勤辅助服务。二是社区医疗现代化建设的LIFT(localimprovementfinancetrust)计划。地方卫生经济部门、 PFH(partnershipforhealth)和私营部门合作伙伴作为股东，组成LIFT有限责任公司。公司的资产由公共部门和私营部门共同持有，LIFT有限责任公司承建、更新、运营、维护并经营初级医疗机构建筑物，并拥有这些建筑物的所有权，私营部门可提供物业管理、零售业务等服务，并为初级医疗基金创造额外收入，但不包括核心业务--医疗卫生服务。建筑物出租给医疗卫生服务人员，如全科医生、基层护理人员、地方政府社会服务人员、牙医、药剂师等，并收取租金。
然而PPP模式也并非万能良药，在某些方面也存在着较大的缺陷。在PPP模式应用最为广泛、成绩也最为斐然的英国，为了强化政府合作与监督，在PPP模式最重要的子模式PFI上进行了改革，于2012年正式推出了PF2(privatefinance2)。
PFI模式的成效与不足
英国政府在1992年推出PFI，以解决提高公共投资效率和服务水平，吸引私人部门投资。此后，英国通过PFI建设的公共项目迅速增加，一举成为使用最广泛的PPP模式。2008年以后，受金融危机影响，英国政府削减支出，PFI项目有所减少。
PFI的主要特点是私人部门参与到项目的整个存续期，项目目标由政府提出，由私人部门设计、建设、融资、运营和维护，政府不提供建设费用，建成交付使用后，继续由私人部门进行日常运营和维护，政府按年支付使用费。英国的基础教育和医疗是免费提供，绝大部分高速公路也是免费使用。因此，医疗、教育和交通运输领域PPP项目主要采用PFI模式，这些领域PFI项目约占全部PFI项目投资的 70%。截至2013年末，英国共实施了725个PFI项目，总投资达到542亿镑，涉及教育、医疗、住房、公路、国防、污水处理等多个领域;其中医院项目共有108个，总投资额117.5亿英镑。
但是PFI在项目花费、项目进度、财务透明度、投资人索取利益、风险分担等方面存在较多争议和弊端。例如：部分PFI项目的使用费不合理，私人部门通过在二级市场出售项目权益以获取超额收益;特许经营协议对项目的运营和维护服务严格界定，导致项目不能及时提供公众对服务产生的新要求。2008年全球金融危机以后，对PFI项目的长期债务融资带来较大冲击;同时PFI的费用在政府的资产负债表以外，造成监管困难。在这内外双重因素的作用下，英国财政部于2011年底对PFI进行了改革，其后推出PFI的改进模式--PF2。在PF2的框架下，私人部门继续承担设计、建造、融资、维护基础设施资产的责任。
PF2模式的特点
与PFI相比，PF2在以下五个方面有较大改革。
一是SPV的股权结构。政府部门作为少数股权投资者参与设立SPV公司并进入项目公司董事会参与项目实施的重大决策，并增加政府与私人部门在PPP项目中的沟通与协作。
二是服务的灵活性。SPV公司仍将负责项目的设计、建造、融资和维护，同时部分运营服务被排除在特许经营合同外，该部分服务由政府与私人部门通过短期合同确定，在合同签订后，还可以补充或解除某些可选服务，并定期评价服务条款，由此大大提高了项目服务的灵活性。
三是项目的透明度。在SPV设立之初，部分股权通过竞价方式出售给长期投资者。竞价的结果，可以给出项目未来回报率的参考，以判断使用费是否合理。对置于政府资产负债表外的已签署PF2合同的全部承诺进行总量控制。此外，私人部门将被要求披露包括项目预计回报率、实际回报率在内的财务信息，政府部门将披露每一个在核准中PPP项目的进展情况。
四是风险分担。风险分担机制是平衡利益分配、协调合作的基础，在实施PPP项目，政府并非将项目所有风险都转移到私人部门，而是体现了"ValueforMoney"原则，公共部门将承担更多的管理风险，如法律、场址污染、保险等不可预见的变化所引发的费用增加的风险。
五是融资设计，合理的PF2融资结构设计应能够从资本市场获得长期债务融资。
我国与国外医院PPP项目的区别
从英国医疗改革中可以看出，PPP的合作主要集中在医疗机构的基础设施建设方面。通过引进私营资本，政府有效地缓解了财政压力，同时改善了医院的基础设施和硬件设备，满足了居民的医疗保障需求。私营部门的投资获益主要是收取建筑租金、管理费以及辅助性服务收费等，但是医疗卫生这一核心服务，仍然由NHS提供。
我国国内的医院PPP项目与英国相比具有以下三大区别。
一是英国政府成立了统一部门来推广医院项目的建设，卫生部也根据医疗行业的特点制定发布了相应的指南、报告等。而国内只是有财政部发布了一个多行业的指南，卫生主管部门还没有任何指导性文件。
二是缺乏专业的医院统一运营部门。在英国私营部门只负责医院项目的融资、建设和非核心服务，由代表政府的NHS负责医院的运营和管理，公私部门在整个项目过程中分工明确、共担风险，有利于双方优势互补。
而反观国内，地方政府在进行医院类PPP项目建设的过程中，则是更多地希望社会资本进行医院的建设与运营。
三是缺乏评估与监管。英国下议院、国家审计署、卫生部等部门都对医院PPP应用情况进行全面深入的评估与总结经验，并不断完善和优化PPP模式。而国内目前还缺乏配套的监管体系。
此外，PPP模式做为一种债务性的融资模式，其医院的建设成本仍然是要依靠医院的后期经营来偿还债务。国家卫生计生委多次明文禁止"严禁公立医院举债建设"，如果政府以PPP模式兴建的仍然是公立非营利性医院，那么是否与卫计委的文件背道而驰，究竟需要禁止还是鼓励?
PF2对我国的启示
通过对国际PPP模式的经验和教训总结，我们可以看出，要解决医院PPP项目的融资和风险等问题，实现政府、社会、企业的"多赢"，在国内推广运用PPP模式还需重视以下几点：
第一，建设与运营分离。国内有资金实力进行PPP建设的企业，极少具有医院的运营管理能力;有能力进行医院运营管理的企业往往又不具备如此庞大的医院建设能力。国内特殊的医疗现状，决定了在进行PPP项目运作的时候，必然要求建设与运营相分离，这同时也更好的体现了PF2所强调的风险共担原则。在PPP项目的风险分配方面，风险分配的原则不是极大化将风险转移给私人部门，而是极大化"ValueforMoney"。
地方政府在推行医院PPP项目时，由于国内缺乏统一的医院运营管理部门，因此，必须考虑到医院建设完成以后，医院的正常运营如何保障。PPP作为政府提供公共职能的一种重要融资方式，在对PPP项目的运营能力要求不高的前提下，社会资本可以完全解决从融资建设到运营的全过程。但是医院行业不单是重投入也是人力资源密集型的行业，而且培育周期漫长，在私人资本运营医院20年~30年以后，医院的品牌也将成为一项重要的无形资产，其品牌的所有权归属问题抑或成为一个重要分歧。
第二，政府入股。在PF2项目中，政府只占少数股权，但只要政府的股权资本达到进入董事会的要求，就可实现政府代表合法出席项目董事会，详细了解项目的重要决策过程，
这为加强监管提供了保障。政府代表作为董事会成员，有权获得项目年度经营信息、运营成本和盈利情况，这一切均有利于政府部门向公众提供公开信息。政府参股医院的建设，也有利于提高社会资本的投资兴趣。如香港迪士尼乐园PPP项目的建设，当地政府就是以投资人身份而参与进来的。
第三，成立专门机构。在国家和省一级的卫计委设立专门的PPP管理机构，负责医院PPP项目的指导、规范、培训、咨询、监管、评估等工作，使医院PPP项目能够公开、公平、公正地在制度框架内运行，保证各参与方的合法权益以及医院的正常运营。
第四，选择恰当合作伙伴。选择合作伙伴的标准，既要能引进资金，也要能引进先进机制和管理运营理念。私人合作伙伴的选择，政府部门要坚持：一要市场化，通过公开、公平、公正的方式招标;二是规范化，通过明确合作伙伴的基本条件，保证合作对象的经济实力和专业水平。在引入私人部门时，判断的标准既要看重其资金的性质、来源，还要考察它的资金实力、社会影响力、品牌和管理能力，并能够促进医院经营管理机制的创新。
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